截瘫病人的医疗康复
发布日期:2010-11-29
截瘫病人的医疗康复
截瘫一般是由脊髓神经损伤所造成的。脊髓神经损伤可由多种因素所致，如脊髓肿瘤、脊柱结核和炎症等。近年来由于工业、交通、建筑、采矿事业的发展，外伤性截瘫和增无减。脊髓神经损伤的患者多为青壮年，他们的智力语言等不受影响，但截瘫平面以下的感觉运动丧失是永久性的。
脊髓损伤的预后和医疗康复措施方案与截瘫的平面和性质有密切关系。高位颈椎损伤（颈3以上的脊髓神经全瘫）由于肋间神经和膈肌神经功能丧失，可致呼吸停止以至死亡。颈4、5、6平面脊髓神经损伤，则影响四肢功能，一般来说，损伤的平面愈低，预后与功能重建的效果愈好。完全性脊髓横断，则恢复无望，不完全性的瘫痪，如因血肿，炎症或肿瘤的压迫以及马尾神经根的损伤，经过及时治疗，可获得满意的恢复。
脊髓神经损伤截瘫病人的急救和早期处理至关重要，在急救搬运病人时勿增加新的损伤，对脊柱骨折脱位者，应及时复位，复位的方法可采取牵引和切开复位内固定。这有助于术后护理和后期的康复。
截瘫病人的医疗康复要十分重视预防并发症的产生，严重的并发症不仅影响身心康复，而且也是导致死亡的重要原因。常见的并发症有褥疮、尿路感染、肺炎、肢体畸形等，此外，患者心理上的意志消沉、悲观绝望等情绪对康复也是不利的。
对褥疮的防治尤其重要，一定要及时进行。由于截瘫平面以下的躯体感觉运动消失，即失去自我保护能力，局部的皮肤受压过久，即可发生缺血性坏死。防止褥疮唯一有效办法是避免局部皮肤过久的压迫。自伤后起即要定时翻动体位（早期1-2小时，以后每隔2-3小时），将受压部位作按摩并保持干燥清洁，垫以洗涤海绵软枕。有条件者可用自动翻身气垫床。对已经发生的褥疮，应防止感染扩大，及时采取手术等方法予以消灭。
截瘫患者的排便功能发生障碍，可发生尿潴留的症状，采取的办法是，在严格消毒操作下插入留置导尿管定时排尿，防止尿路感染，并逐步训练其自动排尿功能。对高位截瘫病人，由于肋间肌麻痹，肺通气量减少，气管内分泌物排出不畅，应防止肺部感染。肢体瘫痪不动，易发生静力性畸形，如马蹄下垂足，应经常对肢体作被动性按摩活动，以防止畸形发生。还要注意补充病人的营养，消除他们悲观失望情绪，为建立活动功能创造条件。
大部分截瘫病人，通过医疗和功能训练，是可以达到生活自理，重返社会的目标。高位截瘫患者由于四肢的活动功能均受影响，不能扶拐，难以站立活动，因此应训练他们使用轮椅代步。胸腰段平面的脊髓损伤约占截瘫病人总数的百分之七十以上，通过功能训练和辅助支具的装配，绝大部分可以扶拐或在助行器的支撑下站立行动。马尾神经或不完全性神经根的损伤，通过医疗训练，多可恢复良好功能。
褥疮的预防和处理
⒈褥疮产生的原因
⑴垂直压力：可由于体重或外力作用引起。截瘫人士损伤平面以下感觉、运动功能障碍卧位时，如不能及时翻身，骨突起部皮肤及其他组织可因局部长时间受压，影响血液循环，而产生褥疮。
⑵剪力：不正确的翻身、搬运和不适当地将截瘫人士抬起，从倾斜的床滑下，产生剪力，可撕破深层组织并减少血循环，因而产生褥疮。
⑶磨擦：皮肤穿突出部位受到重复磨擦，可破坏皮肤的完整性。
⒉褥疮易发部位
最常见在撄乏肌肉或脂肪作缓冲的骨骼突起部位，包括枕部、肘部、肩胛部、骶部、腓骨小头部、外踝及足跟部等。
⒊褥疮的形成过程
截瘫人士由于肢体局部受压、血流不畅，首先出现受压部位皮肤变红，皮肤表面出现红肿、起泡或溃疡，皮肤溃疡形成，溃疡继续发展，向内和向周围蔓延，皮肤深层损伤，随着组织死亡，破坏过程加快，损伤处感染，伤口面积扩大，脂肪、毛囊、关节受到影响，骨髓发炎。
⒋加剧褥疮恶化的因素
⑴褥疮已形成，如不能立即解除压力，坏死区域逐渐扩大，加深。
⑵营养不良：截瘫人士长期卧床、饮食不佳。
⑶大小便失禁：加重褥疮感染。
⑷真皮感染：长期服用类固醇药物，血液循环较差。
⑸神经功能障碍：感觉丧失，运动障碍。
5.褥疮的预防
截瘫人士不能自身变换体位，使局部受压、血液循环差，而产生褥疮，轻者影响康复，重者发生骨髓炎、败血症，危及生命，因此，预防褥疮十分重要，采取的方法是“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五撑起”。
一平：经常保持患者床铺平整、干燥、无皱褶，二翻身：每二小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮。三清洁：经常用温水抹洗患处皮肤。四按摩：经常给患者按摩受压部位皮肤。五撑起：坐轮椅时每隔20~30分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持5~10秒或更长时间。
⒍褥疮的处理
首先要解除对褥疮的压迫，否则任何疗法均无效。进一步压迫会使褥疮恶化，其次是改善营养状况，纠正贫血及低蛋白血症，因为它会降低了血液到达组织的数量和质量。局部治疗：褥疮换药。
尿路感染的预防
截瘫人士由于排尿障碍和持续性导尿，最容易引起尿路感染，反覆发作可以导致肾脏实质损害，造成严重的后果，因此，预防尿路感染，有着重要意义。
⒈尽早进行康复锻炼，增强体质，改变身体的体位，使之从卧位改变为坐位或站立位，随着截瘫逐步好转，坚持下肢康复锻炼对防止尿路感染有积极作用。
⒉严格遵守无菌损作导尿：导尿管每隔一周更换一次，引流管每天换一次。要注意由于膀胱和输尿管中的尿回流到肾脏，引起尿路感染。
⒊导尿早期，应保持长期开放尿管，让尿自行流出，当神经反射开始恢复，改为每3~4小时开放尿管一次。预防膀胱挛缩。
⒋进行膀胱功能锻炼，定时压腹部或按摩下腹部，促使膀胱功能恢复，争取早日拔除导尿管。
⒌经常保持尿道口和会阴部清洁。
⒍多饮水，每天饮水不少于1500~1800毫升。
⒎出现尿路感染时，尿液混浊，尿中有大量白血球、脓球时，每天用呋喃西林溶液冲洗膀胱1~2次，加用抗菌素治疗。
⒏间歇性导尿：是预防尿路感染较为理想的方法。每4~6小时导尿一次，尿量不要超过500毫升。优点：尿路不会长期受导尿管刺激，减少尿路感染的机会，加强了膀胱功能的训练。
直肠功能的训练
脊髓损伤后肠麻痹、引起排便困难即便秘，影响截瘫人士日常生活及腹部不适。采用以下几种办法解决：
⒈截瘫者每天定时排便：最好在早晨，如排不出，可戴手套按摩肛门及直肠，帮助大便排出。
⒉饮食注意搭配：多吃些带纤维素类食物，如蔬菜和水果。
⒊适当地服用缓泻药，增加肠蠕动，使大便容易排出，如果导、石腊油等。
⒋大便干燥者可用甘油栓，开塞露挤入肛门，必要时用肥皂水灌肠。
膀胱功能的训练
⒈膀胱功能训练的重要性
⑴截瘫后排尿功能障碍，容易发生泌尿道感染、肾盂肾炎、尿毒症，甚至危及生命。
⑵排尿功能障碍给日常生活带来极大不便、造成截瘫人士思想负担。
⒉膀胱功能训练的方法
⑴持续引流：外伤性截瘫人士在急性期一周以内排尿障碍的处理，以持续引流为主，在无菌消毒下插尿导管，把导尿管留置后，任其开放，让尿自然流出，其目的使膀胱保持空虚状态下过于牵拉和疲劳。
⑵间歇引流：适用于伤后一周。为了使膀胱保持一定容量、防止膀胱挛缩，用夹子把导管夹住，每3~4小时开放一次，排出尿液，一定要把膀胱排空，避免过多尿液留在膀胱里，其目的是：使膀胱养成节律性充盈和排空的习惯，促使膀胱反射性收缩、让膀胱功能早日恢复。
⑶手法排尿：为了避免反覆插导尿管，增加尿路感染的机会，把导尿管拔除，让截瘫人士自行排尿，若有部分患者仍不能自行排尿，可用手法排尿。用手按摩下腹部，力量由轻而重。使尿液排出，直至把尿排尽为止。
⑷反射性排尿训练：经过以上几个步骤的训练、大部分截瘫人士能自行排尿，但它不受大脑控制，因此，必须将排尿训练成一个条件反射，在每次排尿时应进行排尿意识训练，作正常排尿动作，如抓大腿内侧或下腹部，每当排尿时就刺激大腿内侧，经过一段时间训练，就会形成条件反射。即膀胱充盈时、刺激大腿内侧就能排出尿来。还有一部分人会出现膀胱充盈的先兆，如出汗、心跳加快等，每当先兆出现时，即可刺激大腿内侧或下腹部，引起排尿。
胸腰椎骨折并截瘫病人健康指导
1.增加营养，给予高蛋白、高维生素的饮食，多吃水果、蔬菜，防止便秘，多饮水，防止泌尿系感染及结石。早期多食活血祛瘀的食物，如骨碎补粥，后期予补肝、肾饮食。
2.为了避免脊柱扭曲，再度损伤，病人需要绝对卧床休息，卧木板床，翻身时保持肩、臀在同一条直线上。
3.保持室内空气新鲜，鼓励病人咳嗽，防坠积性肺炎。
4.保持会阴清洁干燥，有大便污染时要及时用消毒液清洗 、擦干，防止感染。
5.肌肉功能锻炼：每天作１~２次踝、膝、髋关节的被动活动，每次50~100下，对大小腿肌肉作向心性按摩，避免肌肉萎缩，上肢可作拉簧、举哑铃的动作。
6.慎起居，避风寒，防感冒。
颈椎骨折病人健康指导
1.做好入院介绍，慎起居，避风寒，防感冒。
2.嘱病人多食富营养的食物，如蔬菜、水果，以防止便秘，早期多食活血祛瘀食物，如骨碎补粥；中、后期补肝、肾之品。
3.向病人家属讲解翻身的技巧与次数，搬动或翻身时，动作要轻柔一致，保持头、颈、躯干在同一直线上，以免造成脊髓再次损伤，每２小时翻身一次，防发生褥疮。
4.教会病人做深呼吸和有效咳嗽，并说明其意义，预防呼吸道感染，利于肺复张。
5.说明停留尿管的目的，协助病人排空膀胱，减轻痛苦，多饮水，冲淡尿液，防泌尿系感染及结石。
6.向患者及家属说明骨牵引的目的及注意事项，如发现脱钩、牵引装置松动，应及时报告医生。
7.说明牵引时间，颅骨牵引４~６周，然后石膏领固定３~４个月，不能过早拆除牵引，否则会导致软组织修复不牢固而再次发生移位，在颅骨牵引和石膏固定期间，保护好颈部皮肤，避免发生皮肤破损。
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